Dal pro­fi­lo Face­book di Rug­gero Bar­bet­ti con­di­vidi­amo questo bel­lis­si­mo post del Dott. Ran­del­li

L’IMMERSIONE in un repar­to “COVID”

Si, è come una immer­sione.
C’è un Dive­mas­ter (la tua gui­da), un brief­ing, una ves­tizione (accu­ra­ta, mi rac­co­man­do, per quan­to pos­si­bile, cer­ta­mente!), un “appe­na pri­ma di tuf­far­si” (quan­do un pochi­no, per una frazione di sec­on­do, ti si fer­ma il respiro), un tuffo che qui è una por­ta di met­al­lo con oblò (anche per questo mi è venu­ta in mente una immer­sione). Un oblò che si apre con fat­i­ca. Pesante. E sei den­tro. La luce cam­bia. I rumori cam­biano. La tem­per­atu­ra cam­bia. Un altro mon­do.
Il respiro in una nor­male immer­sione è tut­to. Anche in ques­ta. Anzi di più. Qui è il con­fine.

Non solo il tuo di respiro, affat­i­ca­to per­ché un dis­pos­i­ti­vo ten­ta di allon­ta­nar­ti dall’aria cir­costante, ma, soprat­tut­to, quel­lo degli altri, i Pazi­en­ti. Chi l’immersione l’ha inizia­ta da tem­po e non è anco­ra riemer­so. Esseri Umani. Per­sone, vec­chi, gio­vani, non­ni, mamme, nonne, papà, fratel­li, sorelle, figli. Di tut­ti i tipi. Di tutte le razze. Uni­ti. Tut­ti lon­tani dai loro cari e dalle loro vite. Sono a diverse pro­fon­dità, più o meno vici­ni al fon­do.
Ma una vol­ta toc­ca­to, dal fon­do si risale con gran­dis­si­ma dif­fi­coltà. Anzi più spes­so non si risale.
Dob­bi­amo cer­care di ten­er­li lon­tani dal fon­do. Il nos­tro scopo. Ten­er­li abbas­tan­za lon­tani dal fon­do finché una cor­rente benefi­ca, salv­i­fi­ca non li fac­cia risalire. Da soli.

Non c’è pro­fondimetro in queste immer­sioni. C’è il sat­urimetro. Molto più impor­tante qui. Il pro­fondimetro sei tu, o meglio, il dive­mas­ter, il medico respon­s­abile del repar­to COVID. Non un orto­pe­di­co trau­ma­tol­o­go come me, gra­zie al cielo. Nel mio nuo­vo repar­to, 4°B del Poli­clin­i­co San
Dona­to, il dive­mas­ter è una bel­la ragaz­za, direi Sig­no­ra, poco più gio­vane di me, pneu­molo­ga con grande espe­rien­za anche nei pazi­en­ti car­diopati­ci. Si chia­ma Fed­er­i­ca, Fed­er­i­ca Poli.
La conosco da più di vent’anni. Abbi­amo inizia­to insieme, gio­vanis­si­mi, a fare le guardie al San Raf­faele, da Spe­cial­iz­zan­di. Io in Orto­pe­dia chiara­mente. Lei già sui pazi­en­ti peg­giori. E’ sposa­ta con un Chirur­go
d’Urgenza, tosto come Lei, con cui ho lavo­ra­to in Pron­to Soc­cor­so qualche anno dopo, a San Dona­to.
Fed­er­i­ca ha tutte le doti nec­es­sarie ad un dive­mas­ter. Sa di cosa si trat­ta, sa come devono girare le cose. Sa essere molto umana con i Pazi­en­ti. Li chia­ma per nome. C’è sem­pre. Sa far­si valere quan­do è nec­es­sario. Mi piace. La seguo volen­tieri. Non sono più il capo di un repar­to di Orto­pe­dia e
Trau­ma­tolo­gia. Ora sono un gio­vane spe­cial­iz­zan­do al pri­mo anno di pneu­molo­gia. Non è male come sen­sazione. Una delle poche sen­sazioni piacevoli di ques­ta immer­sione.
A San Dona­to oggi ci sono almeno 5 siti di immer­sione esclu­den­do le Ter­apie Inten­sive. L’Ospedale è qua­si esclu­si­va­mente ded­i­ca­to ai COVID.

Tor­ni­amo all’immersione. Il sat­urimetro.
Io odio il sat­urimetro. Pri­mo, non ti puoi fidare com­ple­ta­mente. Sal­vo che per i val­ori che non vor­resti mai leg­gere, quel­li bassi, vici­no al fon­do. Misura la sat­u­razione di ossigeno del­l’e­mo­glo­bi­na pre­sente nel sangue arte­rioso per­iferi­co. Però non in modo imme­di­a­to. Ti las­cia quei sec­on­di di atte­sa, mal­va­gia atte­sa, pri­ma del respon­so. Poi, tal­vol­ta, si mod­i­fi­ca durante la let­tura. Ti illude. Però c’è, per for­tu­na, ed è l’unico stru­men­to che in pochi sec­on­di può dar­ti un’idea di come sta
andan­do l’immersione del Paziente. I Pazi­en­ti fan­no l’immersione con Ossigeno. Quel­li in Aria sono quel­li che stan­no emer­gen­do prossi­mi alla dimis­sione.
L’Ossigeno è un mon­do a sé. Prob­a­bil­mente oggi l’unica vera arma nelle nos­tre mani. Per­me­tte agli organ­is­mi umani di super­are la tem­pes­ta virale e, soprat­tut­to, l’eccessiva rispos­ta immu­ni­taria, spes­so causa degli sta­di peg­giori del­la malat­tia. Il resto con­ta meno.
L’erogazione dell’Ossigeno si misura in Litri al min­u­to con un “flus­sometro” che ricor­da i vec­chi ter­mometri da parete, in grande però. Ma non solo. L’Ossigeno nel sangue si misura in mmHg (mil­limetri di Mer­cu­rio) o kPa (kilo­pas­cal) che definis­cono la sua pres­sione parziale nel sangue. Più c’è né meglio è. Poi c’è la per­centuale di sat­u­razione defini­ta dal sat­urimetro. infine c’è anche la per­centuale di Ossigeno che res­pi­ra­no i Pazi­en­ti den­tro i loro apparec­chi di ausilio alla res­pi­razione. Insom­ma è un po’ com­pli­ca­to. Ho stu­di­a­to. Gra­zie Fed­er­i­ca.
Come ogni immer­sione ci sono le maschere. Vari tipi come nelle immer­sioni vere. Si parte dai mod­el­li più sem­pli­ci a quel­li più com­p­lessi fino al tubo endo­tra­cheale. Che però in ques­ta
immer­sione non si vede.

Ter­apia Inten­si­va. Un altro mon­do. Oltre il con­fine. Pochi ci van­no. Una immer­sione in cui si viene scelti. Non deci­di tu. Non decide il Paziente. Il dive­mas­ter sug­gerisce.
Arri­va “l’Angelo”, ossia l’Anestesista, e com­pie una delle scelte più dure. Un grande peso. Li capis­co. Una scelta molto pon­der­a­ta. Sono uomi­ni e donne molto preparati. Dan­no tut­to. Li ammiro.

I più for­tu­nati dei Pazi­en­ti Divers han­no dei pic­coli tubici­ni che gira­no intorno al capo e insuf­flano Ossigeno nel naso attra­ver­so due pic­cole can­nule. Si chia­mano occhiali­ni. Ma non sono occhiali­ni. Qui l’Ossigeno non può super­are un cer­to flus­so. Poi diven­ta ingestibile per il Paziente.

Poi c’è la Maschera di Ven­turi, più sofisti­ca­ta. Più potente nell’erogare Ossigeno. Serve per immer­sioni più pro­fonde. Per­me­tte di sapere molto meglio quan­to Ossigeno viene inspi­ra­to, non sem­plice­mente som­min­is­tra­to, al paziente. Si par­la infat­ti di FiO2 (Frazione Inspi­ra­ta di Ossigeno).
La Ven­turi è una maschera come dice la paro­la. Copre buona parte del volto. Ha diver­si gra­di di “poten­za”, attra­ver­so dei con­net­tori con codice col­ore diver­so, ma arri­va al mas­si­mo al 60% di Ossigeno. L’aria ambi­ente, per inten­der­ci, ne ha il 20–21%. La Ven­turi serve se ti tro­vi a pro­fon­dità medie.

Un po’ più giù serve la maschera con reser­voir. Una maschera con un sac­chet­ti­no davan­ti. Si riem­pie di Ossigeno il sac­chet­ti­no. Qui si arri­va al 90% di ossigeno, otti­mo! Ma, come per tutte le maschere, deve essere ben ade­sa. Siamo già pro­fon­di. I flus­si di Ossigeno sono alti. Se si è anco­ra più in pro­fon­dità c’è bisog­no che l’Ossigeno entri a pres­sione nei pol­moni. La pres­sione qui si misura in cen­timetri d’ac­qua (cmH20). Inoltre ci vuole una pres­sione che per­man­ga
a fine espi­razione per aumentare la fun­zione degli alve­oli. Le cose si com­pli­cano. Ma siamo qua­si sul fon­do. Siamo già nel­la ven­ti­lazione mec­ca­ni­ca assis­ti­ta anche se non inva­si­va.
E’ la pro­fon­dità del­la C‑PAP (Con­tin­u­ous Pos­i­tive Air­way Pres­sure). C’è bisog­no di mascher­ine par­ti­co­lari tenute ben adese al volto del paziente con appo­site cinghie elas­tiche. Oppure caschi. Come quel­li dei palom­bari (l’immersione) ma, per for­tu­na, sono traspar­en­ti. C’è rumore. Alcu­ni si agi­tano. Nor­male. Da fas­tidio. Ma bisogna stare cal­mi. Quel rumore ti sal­va la vita. Non è il momen­to dei capric­ci. E’ il momen­to di lottare. Il fon­do è li. Puoi toc­car­lo. Ma non devi.

La mia ulti­ma immer­sione. Ieri.
Sono appe­na entra­to. L’infermiera mi chia­ma. Urgente. Cor­ro, per quan­to pos­si­bile. Sono vesti­to da immer­sione. Scivo­lo ma non cado. Fit­ta immane alla colon­na. Ma ho il busti­no semi­rigi­do. Sop­por­to. Arri­vo in un atti­mo. Entro.
La pri­ma cosa, una frazione di sec­on­do, entran­do, gli occhi del paziente. Han­no pau­ra. Ma non è il paziente per cui han­no chiam­a­to. E’ il suo com­pag­no di stan­za.
Il Paziente, l’urgenza, è sul pri­mo let­to. E’ sul fon­do. Si cer­ca di risoll­e­var­lo con due, quat­tro, sei, otto mani. Non c’è niente da fare. Era già molto vici­no il giorno pri­ma ma ora l’ha toc­ca­to. E’ anziano. In otti­ma salute però, cer­to pri­ma. Ave­va il cas­co. Non è bas­ta­to. PaO2 pes­si­ma già da ieri. Guar­do
il volto. Non vedo seg­ni di sof­feren­za e questo chissà per­ché un pochi­no mi soll­e­va. Un bell’uomo.
Dorme. Non si sveg­lierà.

Avvi­so con il walkie talkie il mon­do ester­no dell’accaduto. Avvisate la Famiglia. Non potran­no ved­er­lo. Lo so.
Dovrà rimanere in repar­to almeno due ore. Mai legge fu più insen­sa­ta. Pen­so. Las­cia­re un Uomo mor­to davan­ti a chi, al suo fian­co, lot­ta con­tro la morte non è umano. Chiedo almeno di spostar­lo lon­tano dagli occhi impau­ri­ti di chi gli è accan­to. Si può. O forse no. Non mi inter­es­sa.
Brut­ta Gior­na­ta. Brut­ta Immer­sione. E ho appe­na inizia­to.

Iniziamo il giro dei Pazi­en­ti. Ad uno ad uno. Cer­co di scherzare il più pos­si­bile. Frasi un po’ stupide…”Signora Pao­la, rischia di guarire!”. “Sign­or Francesco, qual’è il dito for­tu­na­to (n.d.r. dove met­tere il sat­urimetro)?”. Le dico solo a chi pen­so potrà farcela. La mag­gior parte, per for­tu­na. A chi cre­do invece sia più vici­no al fon­do mi mostro ottimista ma non scher­zo. Gli ten­go la mano. E mis­uro…. Comu­ni­co i val­ori all’esterno con il walkie talkie. Grac­chia un po’.

Buone notizie. C’è chi è in decom­pres­sione, qua­si all’uscita. Emer­sione? A loro mis­uro la sat­u­razione pri­ma e dopo la sospen­sione dell’Ossigeno e…… 3 su 4 man­ten­gono val­ori nelle nor­ma 98–99-100%. Evvai!
Poi c’è la Sig­no­ra MF, ha 92 anni. Demen­za senile. Par­la solo in dialet­to. Sono l’unico che capisce qual­cosa. La Poli non c’è anco­ra per­ché ha inizia­to il giro nell’altra ala del repar­to, altro oblò. l’altro Medico con me, una Car­di­olo­ga, è Cam­pana. Gli Infer­mieri, pilas­tri di ques­ta immer­sione, per­sone spe­ciali, sono, dici­amo, di fuori Milano. La Sig­no­ra è sim­pati­cis­si­ma. Anche se si lamen­ta in con­tin­u­azione. Vuole andare a casa. Par­la per espres­sioni tipiche lom­barde. “Damm a trà giuinott”
(Dam­mi ret­ta gio­van­ot­to) e giù una serie di frasi sul­la neces­sità asso­lu­ta di andare a casa. A quel pun­to cer­co di far­la ragionare… “Sig­no­ra Mia! Ha anco­ra la pol­monite e deve rimanere qualche giorno qui etc. etc.. Ma Lei …. “Va su…. adess la pred­i­ca” (Ecco…adesso la soli­ta pred­i­ca) e io non
pos­so non rid­ere. Però sta bene. Un’altra vit­to­ria. Sem­bra. Uscirà presto. Cer­to dovrebbe par­lare un po’ meno. Quan­do par­la le scende la sat­u­razione. C’è chi è sta­to male durante l’immersione not­tur­na. La notte pri­ma. Non per il respiro. Alcu­ni si abit­u­ano alla man­can­za di aria. Per il vom­i­to o per l’enterite che non di rado accom­pa­gna queste immer­sioni virali. Ma ora sta meglio. Toglie il cas­co solo per man­gia­re. Ha gli occhiali­ni però.
Un’altra sig­no­ra è in ansia. Non sop­por­ta la C‑pap. La cap­si­co. Non va malis­si­mo ma neanche bene. Le do da bere. Can­nuc­cia. Le sto vici­no un po’. La ras­si­curo. L’ansia è una brut­ta bes­tia. La conosco. Pre­dispon­go un cal­mante ma non trop­po e solo di un cer­to tipo. Sono far­ma­ci peri­colosi.. sul respiro. Sta meglio. Spe­ri­amo.

Vedo l’ultimo paziente. Di Paler­mo. Riconosco subito l’accento. Lui sor­ride. Ex pias­trel­lista. In pen­sione. Sim­pati­co. Ma non va bene. Satu­ra poco. Salto di pro­fon­dità. Si pas­sa dal­la maschera di Ven­turi a maschera con reser­voir. Fac­cio un pre­lie­vo arte­rioso per una emogasanal­isi (mas­si­ma
attendibil­ità e più infor­mazioni del sat­urimetro). Esame doloroso. Le arterie sono ben inner­vate. Dal pol­so. Lui non fa una pie­ga. Cer­co di essere il più veloce pos­si­bile ma sen­za man­care il bersaglio. Non è sem­plice.
Esce sangue scuro (di soli­to venoso) ma a pres­sione (arte­rioso). Viene dall’arteria. Non un buon seg­no quel maledet­to col­ore. Io odio il vio­la, lo san­no tut­ti i miei col­lab­o­ra­tori ed ora lo odier­an­no pure loro. Arrivano i risul­tati del­la PaO2 (pres­sione dell’ossigeno nel sangue), 68 (val­ori
nor­mali 80–100). Peg­gio… il rap­por­to tra PaO2/FiO2 è solo 90. Indi­ca quan­to gli alve­oli sono ossi­genati e inglobano l’anelato ele­men­to. In un paziente sano il val­ore si attes­ta su 450.
Lui 90. Eppure par­la tran­quil­lo. Il respiro però è veloce. Tachip­nea. Atten­do la Poli. Mi sem­bra da C‑PAP.

Abbi­amo fini­to il giro. Anzi no. Arri­va Fed­er­i­ca Poli. Rifac­ciamo tut­to il giro, più velo­ce­mente, con Lei. Subito decide per il pias­trel­lista qua­si sul fon­do: C‑Pap. Si comu­ni­ca con l’anestesista. Miglio­ra ma non trop­po. Spe­ri­amo. Vici­no, molto vici­no al fon­do. Non lo sa, meglio così. Pen­so. E poi mag­a­ri
risale!
Il giro finisce. Sono le 13.30. Mi svesto. Mas­si­ma atten­zione. E’ il momen­to in cui è più facile con­t­a­m­i­nar­si. C’è un rit­uale pre­ciso. Come in una vera immer­sione. Solo che qui in bal­lo c’è la tua salute e non solo. Amo la mia famiglia e non vor­rei essere pro­prio io la causa di una loro malat­tia.
Si, sono iso­la­to in casa. Ma è un atti­mo. La dis­trazione spes­so ci sal­va dai pen­sieri peg­giori ma in cer­ti casi è dele­te­ria e mor­tale. Spe­ri­amo.

Sono svesti­to. Si fa un breve debrief­ing. Chiedo al Capos­ala Gian­ni se sia pos­si­bile spostare subito i cadav­eri dalle loro stanze per non incidere emo­ti­va­mente sui vici­ni. Mi dice del­la legge delle 2 ore. La odia anche Lui. Tro­va una soluzione. E’ un Uomo. Un duro. Ne ha vis­sute tante come capos­ala
del­la Car­diochirur­gia di San Dona­to. Ma è un Uomo buono.
Vado a vis­itare un gio­vane Libi­co. Il gio­vane Spe­cial­iz­zan­do, di Orto­pe­dia, Dot­tor Maz­zoleni è già li. Anche Lui era in immer­sione ma nell’altra ala del repar­to. Han­no fini­to pri­ma. La Poli era con loro. Il gio­vane Libi­co si è rot­to un dito, ormai da tem­po, sen­za accorg­er­si. Ha una lesione neu­ro­log­i­ca in
esi­ti di un trau­ma da guer­ra che lo tiene su una sedia a rotelle. E non gli fa sen­tire dolore. Incred­i­bile a dirsi ma…lo riten­go for­tu­na­to. Non è in immer­sione.

Tut­to è rel­a­ti­vo. Domani è un altro giorno.
Altre immer­sioni. Altri fon­dali. Che spero nes­suno deb­ba rag­giun­gere. Si vede molto meglio da più in alto.
Domani tut­ti i Medici e tut­ti gli Infer­mieri di San Dona­to saran­no lì, al loro pos­to. Anche se molti potreb­bero essere altrove a pro­tegger­si. Pochissime unità lo han­no fat­to, gius­to qualche Medico “frag­ile” di salute e qualche Lanzich­enec­co, inutile pri­ma ed inutile ora. La stra­gran­dis­si­ma mag­gio­ran­za è pre­sente. Alcu­ni più spaven­tati di altri. Medici di tutte le spe­cial­ità, com­pre­si noi Orto­pe­di­ci o meglio Ortopeu­molo­gi. Gio­vani e meno gio­vani. Uni­ti.
Tor­nati Uomi­ni alcu­ni. Tor­nati Medici altri.
Tut­ti pron­ti per la prossi­ma immer­sione.

Ad Maio­ra

Prof. a.c. Fil­ip­po Ran­del­li
Hip and Trau­ma Depart­ment
I.R.C.C.S. Poli­clin­i­co San Dona­to – Uni­ver­si­ty of Milan

Lau­ra Cap­soni